Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………..…..

                                                             Nom                                                                             Prénom  

Père, mère ou tuteur (1 ) de l'athlète…………………………………………………………………………

                                                             Nom                                                Prénom

Adresse exacte:…………………………………………………………………………….……..………….

N°de téléphone (obligatoire)……………………………………………………………….……………….

Autorise mon fils (1)  ma fille (1)

A participer aux stages mentionnés sur la fiche d’inscription  (cocher les stages choisis)

J'autorise les responsables de l'équipe à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer toute intervention médicale selon prescription du corps médical consulté.

Je m'engage à rembourser, s'il y a lieu, le montant des frais médicaux engagés.

Fait le …………………………

à………………………………

Signature (écrire lu et approuvé)

(1) Rayer mention inutile.

Web Master : Dernière modification : 16 octobre 2002